Réforme de la loi de 1990

PSYCHIATRIE :

REFORME DE LA LOI DE 1990

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LE PROJET DE LOI SUR LES SOINS SANS CONSENTEMENT

EN PSYCHIATRIE OFFICIALISE

Le projet de loi sur les soins sans consentement en psychiatrie, visant à réformer la loi du 27 juin 1990

a été présenté le mercredi 5 mai 2010 en conseil des ministres. Le jour même, le texte était déposé

sur le bureau de l’Assemblée Nationale.

Le nouveau dispositif

« relatif aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet de soins

psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge »

devrait entrer en vigueur six mois après la

promulgation de la loi. Le Parlement devrait discuter de ce texte à l'automne 2010.

Par rapport à l'avant-projet soumis à concertation en avril, le projet de loi a subi plusieurs

modifications de rédaction, notamment sur les soins ambulatoires.

Le projet, qui comprend 14 articles, introduit une période d'observation de 72 heures pour l'orientation

des personnes et crée la possibilité de soins sans consentement en ambulatoire.

Les appellations actuelles d'hospitalisations à la demande d'un tiers (HDT) et d'hospitalisation d'office

(HO) son amenées à disparaître. Les

HDT se transforment en

« soins sans consentement sur

demande d'un tiers »

et les HO en

« soins sans consentement sur décision du représentant de

l'Etat »

Quant aux soins sans consentement demandés après déclaration d'irresponsabilité pénale de la

personne (actuellement désignée par référence à l'article 122-1 du code pénal ou l'article L.3213-7 du

code de la santé publique), ils seront appelés

« soins sans consentement sur décision de

justice ».

ENTREE DANS LE DISPOSITIF PAR UNE PERIODE D’OBSERVATION DE 72 HEURES

Les soins sans consentement à la demande d'un tiers seront demandés par un membre de la famille

du malade ou par une personne justifiant de l'existence de relations avec le malade antérieures à la

demande de soins et lui donnant qualité pour agir dans l'intérêt de celui-ci, avec à l'appui un certificat

médical circonstancié. L'obligation actuelle de deux certificats médicaux (contre un seul en urgence)

sera supprimée.

Le projet de loi prévoit le cas d'une demande en situation de péril imminent pour la santé de la

personne mais sans qu'aucun tiers ne soit présent pour formuler la demande, les soins sans

consentement sur décision du représentant de l'Etat seront décidés par le préfet au vu d'un certificat

médical circonstancié, établi par un médecin (sans lien avec l’établissement).. Ils concerneraient,

comme actuellement, les personnes pouvant compromettre la sûreté des personnes ou porter atteinte

de façon grave à l'ordre public.

Une fois la personne arrivée à l'hôpital, les soins commenceront par une période d'observation et de

prise en charge d’une durée maximale de 72 heures. Le médecin hospitalier traitant le patient, devra

au terme de cette période statuer sur la nécessité de poursuivre les soins et arrêtera si besoin, les

modalités de prise en charge.

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Cette période de 72 heures sera ponctuée par 2 certificats émanent du médecin hospitalier traitant le

patient :

à J + 24 heures pour confirmer l’hospitalisation

à J + 72 heures pour définir, si besoin, le mode de prise en charge.

Les soins psychiatriques sans consentement à la demande d’un tiers pourront être déclinés

selon deux modalités :

une hospitalisation complète qui pourra à tout moment être transformée par le

médecin hospitalier traitant le patient en soins ambulatoires sous contrainte soit en

sortie définitive.

une prise en charge directe basée sur des soins ambulatoires sans consentement.

SOINS AMBULATOIRES SANS CONSENTEMENT

C’est l’une des principales nouveautés du projet, dont on mesure mal, à ce stade l’impact. Ces soins

ambulatoires sans consentement pourront comporter des soins à domicile, dispensés par un

établissement de santé habilité à soigner les personnes atteintes de troubles mentaux et, le cas

échéant des séjours effectués dans un établissement de ce type.

Un protocole de soins devra être établi pour ces soins ambulatoires. Il définira le ou les types de

soins, les lieux de leur réalisation et la périodicité des soins. Un décret en conseil d'Etat fixera le

contenu du protocole. Cette modalité de soins remplacera le dispositif actuel de sortie d'essai.

Contrairement à la version précédente, le projet de loi ne comprend pas de dispositions sur les

mesures à prendre dans le cas où un patient en soins sans consentement en ambulatoire ne se

présente pas à un rendez-vous. Il est simplement prévu que le psychiatre peut demander une

hospitalisation lorsqu'il constate que la prise en charge ambulatoire ne permet plus, notamment du fait

du comportement de la personne, de dispenser les soins nécessaires à son état.

Le juge de la détention et des libertés (JLD) pourra être saisi pour toute demande de levée de mesure

de soins sans consentement.

Un nouveau certificat sera obligatoire après 15 jours puis chaque mois ensuite. Au delà d'un an de

soins continus, une évaluation approfondie aurait lieu par un collège pluridisciplinaire.

Le psychiatre pourra proposer à tout moment de modifier la forme de la prise en charge et pourra

s'opposer à une demande de levée de la mesure s'il estime que l'arrêt des soins entraînerait un péril

imminent pour la santé du patient.

Un certificat médical à 15 jours puis tous les mois permettra d'attester que la poursuite des soins est

nécessaire ou qu'ils peuvent être changés ou levés.

DES MODALITES PARTICULIERES POUR LES SOINS SUR DECISION DU REPRESENTANT DE

L’ETAT

Pour les patients arrivés sur demande du préfet, le psychiatre devra signaler au directeur de l'hôpital,

qui répercutera au préfet, si le patient a déjà fait l'objet d'une hospitalisation en psychiatrie après

déclaration d'irresponsabilité pénale ou a déjà été hospitalisé en UMD au delà d'une certaine durée.

Le psychiatre établira un protocole de soins et le préfet décidera la forme de prise en charge en tenant

compte de la proposition du psychiatre et des exigences liées à la sûreté des personnes et à l'ordre

public.

Le préfet devra recueillir en plus l'avis d'un collège pluridisciplinaire si la prise en charge se fait en

ambulatoire.

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A tout moment, et notamment quand des soins ambulatoires seraient proposés ou quand la levée

serait demandée, le préfet aurait la possibilité de demander une expertise médicale, conduite par un

psychiatre extérieur à l'établissement ou un expert auprès des tribunaux.

Si le psychiatre traitant demande la levée de la mesure, le directeur de l'hôpital transmettra la

demande dans les 24 heures et le préfet aura trois jours pour répondre (trois jours après le rendu de

l'expertise médicale s'il la demande).

SOINS SUR DECISION DE JUSTICE OU SUITE A UNE HOSPITALISATION EN UMD

Une procédure plus stricte est prévue pour les personnes en soins sur décision de justice (comme

actuellement pour les HO L.122-1) et aux personnes ayant été hospitalisées en UMD au delà d'un

certain délai, fixé par décret en Conseil d'Etat.

Pour la levée de la mesure, deux avis concordants de deux psychiatres devront établir que les

troubles mentaux de la personne ne compromettent plus la sûreté des personnes et ne sont pas

susceptibles de porter atteinte, de façon grave, à l'ordre public et un collège pluridisciplinaire devra se

prononcer.

La décision de soins sans consentement donnera lieu à une information spécifique dans les 24

heures:

au procureur de la République et au maire du ressort de l'hôpital et à ceux du domicile du

patient,

à la famille du patient et, éventuellement, la personne chargée de sa protection juridique.

La même information sera faite pour tout renouvellement de soins et la levée de soins.

RENFORCEMENT DES DROITS DES PERSONNES

le projet de loi affiche un renforcement des droits des personnes par :

- l'information régulière des patients sur leurs droits, notamment de recours, et sur leur état de santé

- le recueil de leurs observations sur les décisions les concernant

- le recentrage du rôle des commissions départementales des hospitalisations psychiatriques (CDHP,

devenant CDSP) en prévoyant l'examen systématique des situations les plus sensibles (mesure de

plus d'un an, procédure en l'absence de tiers)

- la consécration de la définition du tiers conformément à la jurisprudence du Conseil d'Etat

- un examen collégial de la situation du patient au delà d'un an de soins sans consentement sur

demande d'un tiers

QUELQUES CHIFFRES SUR LES MESURES D’HOSPITALISATION SANS CONSENTEMENT

Le projet de loi est accompagné d’une étude d’impact qui comprend une analyse de la Direction de la

recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees), réalisée en janvier 2010. Ce

document retrace le nombre de placements en HO et en HDT.

Selon les rapports d'activité des commissions départementales des hospitalisations psychiatriques

(CDHP) de 2007, on comptabilise 72.598 mesures d'hospitalisations sans consentement, dont 84%

de HDT (61.019) et 16% de HO (11.579).

On note une décroissance du nombre de mesures entre 2003 et 2007 (-7%), alors que la hausse avait

été forte entre 1998 et 2003 (+22%) (+13% sur l'ensemble de la période).

Ces mesures représentent en moyenne, 12 % des hospitalisations en psychiatrie

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COMMENTAIRES FO

La commission nationale de psychiatrie réuni, le 27 avril dernier a largement débattu de ce projet qu’il

faut resituer dans un contexte plus général de remise en cause de la place de l’hospitalisation

publique, qui s’accompagne d’une rigueur budgétaire. Principales conséquences : des dizaines de

milliers de suppressions de lits (dans la période 1985-2005, concomitamment à la révision du code

pénal, la capacité d’hospitalisation en psychiatrie est passée de 129 500 lits et places à 89 800 lits et

places), des effectifs insuffisants qui ne permettent pas de faire face à une prise en charge, tant en

intra hospitalier, qu’en extra hospitalier.

Sans compter la loi HPST qui, entre autres, « libéralise » les missions de service public qui étaient

jusqu’alors assurées par les hôpitaux publics et les PSPH, c'est-à-dire les établissements privés à but

non lucratif. Ces nouvelles dispositions vont impacter la prise en charge de la psychiatrie publique sur

l’ensemble du territoire.

La commission s’est opposée à l’abandon croissant de nombreux patients, qui sont exclus de toutes

prise en charge. Il en va de même en ce qui concerne la situation de milliers de personnes détenus

qui devraient relever d’une prise en charge psychiatrique.

Un rapport sénatorial, publié le 11 mai 2010, vient souligner la proportion inquiétante de détenus

atteints de troubles graves, comme la schizophrénie. Environ 25 % des détenus souffrent de graves

problèmes mentaux

.

Des troubles si importants, qu’une peine de prison n’a guère de sens pour eux.

Le rapport indique que, face à l’ampleur de ce phénomène

,

l’offre de soins reste insuffisante, en

détention mais aussi à l’extérieur de la prison. Il s’interroge sur

« un système marqué par la

réduction drastique en un quart de siècle du nombre de lits d’hospitalisation à temps complet

dédiés à la psychiatrie, faisant apparaître la prison comme le lieu où des soins peuvent être

prodigués dans des conditions de sécurité satisfaisantes ? »

Le rapport s’inquiète également des conséquences de la distinction qui est faite depuis 1993

(intervention du nouveau code pénal, qui a abrogé l’ancien article 64, au profit de l’article L.122-1, qui

introduit une différence entre « abolition du discernement » et « altération du discernement ». Le

deuxième cas de figure n’empêche pas de déclarer une personne pénalement responsable. Du coup,

les prisons se remplissent d’individus malades. Ces éléments viennent conforter ce que nous cessons

d’affirmer.

Pour en revenir au projet de loi,

FO considère qu’il comporte des mesures d’assouplissement

nécessaires pour prendre en charge les patients en soins à la demande d’un tiers (ex-HDT).

A l’évidence, les soins sans consentement en ambulatoire sur décisions médicales, nécessiteront un

réel suivi et donc les effectifs ad hoc. Dans l’état actuel des choses, les établissements ne disposent

pas de moyens suffisants pour dispenser ce nouveau mode de prise en charge.

Pour FO, ce nouveau dispositif de soins sans consentement en ambulatoire, ne doit pas constituer un

nouvel argument pour justifier de nouvelles fermetures de lits et places qui font d’ores et déjà défaut.

En outre, FO note un renforcement des conditions qui devraient permettre la levée d’un certain

nombre de mesures de

« soins sans consentement sur décision du représentant de l'Etat

», ex-HO.

De ce point de vue, le ministère a maintenu l’avis du collège de soignants dans certains cas, alors

même que toutes les organisations y sont opposées.

Le désaccord porte sur la présence d'un cadre de santé dans ce collège (comprenant aussi deux

psychiatres), chargé de donner des avis sur les soins aux patients ayant été déclarés irresponsables

pénalement et/ou ayant hospitalisés un certain temps en unité pour malades difficiles (UMD).

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Au-delà de ces aspects, il faut noter que le gouvernement indique que cette loi ne génère pas

de dépenses supplémentaires.

C’est ici que le bât blesse. La prise en charge des patients en soins sans consentement (10 % de

l’activité totale en psychiatrie, nécessite au contraire un renforcement des effectifs, la création de

chambres d’isolement et de services adaptés pour accueillir dans de bonnes conditions les patients.

Le tutorat en psychiatrie, comme la « consolidation des savoirs » qui ont été proposés ces trois

dernières années ne peuvent remplacer une formation initiale qui doit obligatoirement intégrer la

psychiatrie et la maladie mentale, ce qui n’est pas encore le cas.

Des moyens complémentaires sont tout autant nécessaire afin d’assurer la totalité de l’activité intra et

extra hospitalière.

Enfin, le tutorat en psychiatrie, ainsi que la « consolidation des savoirs », qui ont été proposés ces

trois dernières années ne peuvent remplacer une formation initiale qui doit obligatoirement intégrer la

psychiatrie et la maladie mentale, ce qui n’est pas encore le cas.

C’est le mandat que la Fédération a développé régulièrement lors des rencontres avec le ministère.

DERNIERE MINUTE

Modalités de garde, d’escortes et de transport des détenus

Concernant une autre revendication de FO relative à la question des transports et des escortes, nous

venons de prendre connaissance de la publication, au journal officiel du 19.05.10, du décret n° 2010-

507 du 18 mai qui fixe les modalités de garde, d’escortes et de transport des détenus hospitalisés en

unité spécialement aménagé.

Pour autant, nous attendons toujours le texte qui viendra préciser les conditions de transport pour les

autres personnes hospitalisées d’office entre le lieu où elles se trouvent au moment de la décision

d’hospitalisation et l’établissement d’accueil. Un cadrage national est souhaitable, compte tenu des

modalités d’application de transport très différentes d’un département à l’autre.

UHSA

La première unité hospitalière spécialement aménagée (UHSA) du centre hospitalier du Vinatier de

Bron, a ouvert le mardi 18 mai.

Le principe de créations d'UHSA pour détenus a été prévu par la loi du 9 septembre 2002. Un

programme de 17 unités totalisant 705 lits a été arrêté. Huit autres UHSA doivent ouvrir d'ici fin 2012,

dont deux au second semestre 2011 (40 lits au Centre psychothérapique de Laxou près de Nancy, et

40 lits au CH Gérard Marchant de Toulouse).

Le secrétariat fédéral

Paris le 19 mai 2010